Municipium
Descrizione
Documenti da esibire:
- Presente modulo compilato (o il file allegato);
- Patente di guida;
- 1 fotografia formato tessera;
- Versamento di € 10,20 sul C/C postale n. 9001 (il bollettino si trova già prestampato alla posta);
- Versamento di € 16,00 sul C/C postale n. 4028 (il bollettino si trova già prestampato alla posta);
- Codice fiscale: _____________________________;
- Numero patente: ___________________________;
- Residenza: ____________________________________________________________;
- Obbligo lenti: SI NO;
- Relazione Clinica, se affetti da Diabete Mellito, di un medico specialista in diabetologia operante presso strutture pubbliche;
Cognome: __________________________________________________________
Nome: _____________________________________________________________
| Incollare foto tessera su sfondo bianco |
Firma
_______________________
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A cura di
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Ultimo aggiornamento: 26 settembre 2025, 17:48